中共中央政治局2016年8月26日审议通过国务院提出的“健康中国2030”规划纲要,成为今后15年的行动纲领。“健康中国2030”规划纲要把健康融入所有政策,放在优先发展的战略地位，全方位、全周期保障人民健康。没有全民健康，就没有全面小康。“健康中国2030”规划纲要提出多个创新观念，其中强化了早诊断、早治疗、早康复；加强康复、老年病、长期护理、慢性病管理、安宁疗护等接续性医疗机构建设。健全治疗—康复—长期护理服务链。发展中医特色康复服务：中医药在治未病中的主导作用、在重大疾病治疗中的协同作用、在疾病康复中的核心作用。到2030年，卫生总费用占GDP比重达到6.5%～7%，保障“健康中国2030”战略目标实现。十九大报告中也提出，实施健康中国战略是重要的国家战略。

康复医学作为大健康工作的重要组成部分，其康复服务直接体现了国家的民生事业发展水平和社会文明发达程度，对于健康中国建设具有极其重要的意义。其中，纳入基本医疗支付保障支付范围的康复项目与普通康复就医参保人员及残疾人有极其紧密的联系，如何建立、健全三级康复网络体系中康复项目纳入基本医疗保障支付范围是完善多层次医疗保障的必要举措，不仅可进一步推进康复医疗的临床实施，提高康复医疗普适性，加大医疗康复服务质量监管力度，规范医疗康复服务行为，医疗救助与基本医疗保险的衔接更是切实解决民众康复医疗需求，减轻患者康复就医压力的措施。

【现状】

2010年以来，各地积极贯彻落实《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）要求，陕西省于2013年参照执行，将“运动疗法”、“偏瘫肢体综合训练”等9项（见附件1）医疗康复项目纳入城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗支付范围，对于保障参保人员基本医疗康复需求起到了积极作用。

为进一步提高包括残疾人在内的广大参保人员医疗康复保障水平，按照《国务院关于加快推进残疾人小康进程的意见》（国发〔2015〕7号）精神，经组织专家遴选，增加部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围，陕西省人力资源和社会保障厅、省卫生计生委、省民政厅、省财政厅、省残联于2016年7月1日起遵照执行了《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发〔2016〕23号），将“康复综合评定”、“吞咽功能障碍检查”等20项项目（见附件2）纳入医保支付范围。

但在现实的康复医疗过程中有很多问题，诸如多种疾病共存患者的非稳定期康复或重度脑外伤、脑血管病或脊髓损伤等的康复，患者除了感染、水电解质紊乱、静脉血栓形成等医疗常见问题，还有很多并发症，诸如疾病导致的体能衰弱、有氧能力障碍、心理障碍、心肺功能障碍、认知障碍、言语障碍、吞咽障碍、疼痛障碍、生活自理能力下降等等，需要心肺训练、运动训练、理疗、矫形器及辅助器具、水疗、言语治疗和吞咽治疗、作业治疗、行为治疗、文体治疗、心理治疗、中医治疗、营养支持、康复护理等等，现有的康复医保治疗根本满足不了患者的康复需求。 而我省及西安市目前限定的康复治疗不超过8个项目是极不合理和不人性化的，诸如上述很多患者并存认知、吞咽、言语、肢体多项功能障碍，涉及康复治疗项目远远超过8项！故康复治疗医保内项目必须要增加，同时不应该限制单个个体的治疗项目！

【问题】

1、康复医学近几年发展迅速，一是领域内新科技的迅速研发与发展也为临床诊疗提供了更便捷与高质量的医疗服务，二是国外评定、治疗技术的进一步引用与实践结合本土康复技术的快速发展也使康复医疗服务项目快速丰富与完善，现存的9项评定项目、20项治疗项目的医保支付范围已远不能满足现阶段日益增长的临床康复需求。目前医保尤其是限定运动疗法与偏瘫肢体综合训练不能同时收取，应取消该限制，因为两者并不冲突。

2、康复评定各项目作为康复治疗方案的重要组成部分，虽2016年增加了部分评定项目，但31.0%的占比较治疗项目仍过于低，且项目较单一不够丰富，不能满足一套科学化成套的康复方案的治疗需求。我省及西安市目前医保范围内康复治疗及评定项目单一，难以满足不断发展完善的康复评定体系和不断更新的治疗项目。

3、我省及西安市目前几乎所有评定及训练限定总时间不超过90天，甚至不超过30天，该设定不合理。很多患者，尤其是重症患者功能恢复需要半年甚至更长时间，90天很可能正处于恢复的重要阶段。应延长支付时间，程度可依据康复评估结果决定（康复治疗管理当中一直存在终止治疗标准）。

4、康复医疗不是单纯的临床医疗，康复临床上是以功能改善、生活自理能力为目标的各种评估、训练与治疗为主，用药相对于临床科室比较少，以30%的药占标准比来规定康复医学科是有失偏颇的。

【建议】

1、在不断向发达地区学习康复技术方法，力求使我们的治疗技术与其接轨的同时，我市的管理和医保体系也应该向发达地区学习，以更好地服务患者。上海市于2017年底出台《上海市基本医疗保险医疗康复项目医保支付规范》(见附件3），其目的为合理有效使用医保基金，加强对医疗康复项目的监管和费用审核管理，防止基金浪费和服务过度利用，“徒手平衡功能检查”，“仪器平衡功能评定”等共43个项目于2018年1月1日起执行。对比其新增改康复项目共43项与原有的29项，其中删减原有的3项，新增17项，包括新增评定项目12项，在新增的17项中占比71%；治疗项目5项，占新增比29%。可以看出，上海市此次调整出台的新康复项目医保支付范围中，不仅增加了整体康复项目，且提高了评定项目的占比。现上海市执行的43项医保支付的项目中，共20项评定项目，占比46.5%，23项治疗项目，占比53.5%，更加平衡、合理与完善。在此我市可以比照上海市医保政策是康复医疗所需。

2、“健康中国2030”规划纲强调的“早诊断、早治疗、早康复”政策导向即说明现实需求，康复治疗一切要以各种方式解决患者的各种功能受限、社会参与能力为主。建议西安市卫计委、西安市人社局、西安市发改委、西安市财政局等相关部门可邀请陕西省康复医学的专家进行征询会，组织调研并参考上海市此次医疗保险医疗康复项目医保支付规范项目制定合理的人性化的医保康复支付新政以及基于以康复治疗为主的康复医学科室在重症患者及普通患者中合理的药占比，以进一步支持提高西安市的康复医疗服务，提高我市包括残疾人在内的广大参保人员医疗康复保障水平。特提出此建议。具体项目及要求请参考附件。

附件1

2013年纳入基本医疗保障支付的康复项目（9项）

运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。

附件2

2016年新增纳入基本医疗保障支付的康复项目（新增20项）

1.康复综合评定：限定支付范围是：有明确的功能障碍;评定由3名以上专业人员开展，至少包含两个评估项目;一个住院期间医保支付不超过三次;两次评定间隔时间不短于14天。

2.吞咽功能障碍检查：限定支付范围是：一个疾病过程支付不超过三次。

3.手功能评定：限定支付范围是：明确手功能障碍者，总时间不超过90天，评定间隔时间不短于14天。

4.平衡试验：限定支付范围是：评定间隔时间不短于14天。

5.平衡训练：限定支付范围是：有明确的平衡功能障碍，一个疾病过程支付不超过90天。

6.表面肌电图检查：限定支付范围是：有明确的神经肌肉功能障碍，一个疾病过程支付不超过两次。

7.轮椅技能训练：限定支付范围是：需要长期使用轮椅且能够自行操作的患者，支付不超过30天。

8.耐力训练：限定支付范围是：由于疾病或损伤导致的全身运动耐力下降患者，一个疾病过程支付不超过 90天。

9.大关节松动训练：限定支付范围是：有明确的关节活动障碍，一个疾病过程支付不超过90天。

10.徒手手功能训练：限定支付范围是：有明确的手功能障碍，一个疾病过程支付不超过90天。

11.截肢肢体综合训练：限定支付范围是：上肢训练支付不超过30天，下肢训练支付不超过20天，髋关节或肩关节离断、高位大腿截肢训练支付不超过90天。

12.小儿行为听力测试：限定支付范围是：6岁以下疑似听力障碍的儿童，由取得听力师或助听器验配师资格并经过小儿听力学培训的人员操作。

13.孤独症诊断访谈量表测评：限定支付范围是：6岁以下疑似孤独症患儿。

14.日常生活动作训练：限定支付范围是：存在日常生活活动能力障碍的患者，重度患者支付不超过90天，中度患者支付不超过60天，轻度患者支付不超过30天，每14天训练经功能量表评定后取得明确功能进步才可继续支付。

15.职业功能训练：限定支付范围是：法定的就业年龄段且有就业意愿，经过PARQ医学筛查适合进行职业功能训练的患者，支付不超过 90天。

16.精神障碍作业疗法训练：限定支付范围是：限精神障碍康复患者，在精神卫生机构或康复医疗机构由具有资格的精神卫生专业人员或在其指导下的社工操作，每年支付不超过90天，每天支付不超过一次。

17.减重支持系统训练：限定支付范围是：由神经、肌肉、骨骼疾病导致的独立行走障碍患者，支付不超过30天。

18.电动起立床训练：限定支付范围是：住院期间，以减少卧床并发症为治疗目的或者以直立行动为康复目标，支付不超过30天。

19.儿童听力障碍训练：限定支付范围是：6岁以下听力障碍儿童，由取得听觉口语师资格人员开展，以个别训练为主要方式，每周最多支付一次，支付不超过一年。

20.言语能力筛查：限定支付范围是：疑似言语功能障碍患者，不包括言语功能不能恢复的患者，一个疾病过程支付不超过两次。

附件3

2018年上海市新出台调整纳入基本医疗保障支付的康复项目（共43项）

1.运动疗法：限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者。1个疾病过程支付不超过1年，每日支付不超过2次（包括项目合并计算）。1年后，患者经康复综合评定有功能持续改善，可继续给予支付。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项。

2.偏瘫肢体综合训练：1个疾病过程支付不超过1年。1年后，患者经康复综合评定有功能持续改善，可继续给予支付。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

3.脑瘫肢体综合训练：限儿童。7岁以前，每年支付累计不超过6个月。7岁以后，患者经康复综合评定有功能持续改善，可继续给予支付，每年支付累计不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

4.截瘫肢体综合训练：1个疾病过程支付不超过1年。1年后，患者经康复综合评定有功能持续改善，可继续给予支付。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

5.作业疗法：限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。1个疾病过程支付不超过1年，每日支付不超过2次。1年后，患者经康复综合评定有功能持续改善，可继续给予支付。

6.认知知觉功能障碍训练：限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过1年。1年后，患者经康复综合评定有功能持续改善，可继续给予支付。

7.言语训练：限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过1年，每日支付不超过2次。1年后，患者经康复综合评定有功能持续改善，可继续给予支付。

8.吞咽功能障碍训练：限中、重度功能障碍；限二级以上医院康复科或康复专科医院使用。1个疾病过程支付不超过1年。1年后，患者经康复综合评定有功能持续改善，可继续给予支付。

9.日常生活能力评定：限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。每月不超过1次。

10.康复综合评定：限有明确的功能障碍；评定由3名以上专业人员开展，至少包含2个评估项目；一次住院医保支付不超过3次；两次评定间隔时间不短于14天。

11.吞咽功能障碍检查：1次住院支付不超过3次。

12.手功能评定:限明确手功能障碍患者，评定间隔时间不短于14天。

13.平衡试验：2次间隔时间不短于14天。

14.平衡训练：限有明确的平衡功能障碍，1个疾病过程支付不超过1年。1年后，患者经康复综合评定有功能持续改善，可继续给予支付。

15.表面肌电图检查：限有明确的神经肌肉功能障碍，1个疾病过程支付不超过两次。

16.轮椅技能训练：限需要长期使用轮椅且能够自行操作的患者，支付不超过30天。

17.耐力训练：限由于疾病或损伤导致的全身运动耐力下降患者，1个疾病过程支付不超过180天。

18.大关节松动训练：限有明确的关节活动障碍，1个疾病过程支付不超过1年。

19.徒手手功能训练：限有明确的手功能障碍，1个疾病过程支付不超过1年。

20.孤独症诊断访谈量表测评:限6岁以下疑似孤独症患儿。

21.日常生活动作训练:限存在日常生活活动能力障碍（ADL）的患者，重度患者支付不超过90天，中度患者支付不超过60天，轻度患者支付不超过30天，每14天训练经功能量表评定后取得明确功能进步才可继续支付。

22.职业功能训练:法定就业年龄段且有就业意愿，经过PARQ医学筛查适合进行职业功能训练的患者，支付不超过90天。

23.减重支持系统训练：限由神经、肌肉、骨骼疾患导致的独立行走障碍患者，支付不超过1年。

24.电动起立床训练:限以减少卧床并发症为治疗目的或者以直立行动为康复目标，支付不超过1年。

25.儿童听力障碍语言训练:限6岁以下听力障碍儿童，由取得听觉口语师资格的人员或康复治疗师开展，以个别化训练为主要方式，每天支付不超过1次。

26.言语能力筛查：限疑似言语功能障碍患者，1个疾病过程支付不超过2次。

27.徒手平衡功能检查:2次间隔时间不短于14天，1次住院支付不超过3次，与仪器平衡功能评定同时使用时只支付1项。

28.仪器平衡功能评定：2次间隔时间不短于14天，1次住院支付不超过3次，与徒手平衡功能评定同时使用时只支付1项。

29.等速肌力测定:2次间隔时间不短于14天。

30.疲劳度测定：2次间隔时间不短于14天。

31.步态分析检查:2次间隔时间不短于14天。

32.认知知觉功能检查:2次间隔时间不短于14天。

33.记忆力评定:2次间隔时间不短于14天。

34.失认失用评定:2次间隔时间不短于14天。

35.职业能力评定:2次间隔时间不短于14天。

36.记忆广度检查:2次间隔时间不短于14天。

37.心功能康复评定:2次间隔时间不短于14天。

38.肺功能康复评定:2次间隔时间不短于14天。

39.关节松动训练:限有明确的关节活动障碍，1个疾病过程支付不超过1年。

40.文体训练:1个疾病过程支付不超过180天。

41.引导式教育训练。

42.等速肌力训练:一个疾病过程支付不超过1年。

    43.构音障碍训练:限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过1年，每日支付不超过2次。1年后，患者经康复综合评定有功能持续改善，可继续给予支付。